事業者情報

    会社名
    住所
    電話番号（半角）
    FAX（半角）
    所属
    メールアドレス
    担当者名

    廃棄物情報

    希望処理方法　※複数選択可
    完全有価物一部負担（運搬費など）可能処理費コスト低減
    現在の処理方法
    廃棄物の名称
    廃棄物の組成・成分情報（比率が高いと思われる順に記載）
    MSDSがある場合、CAS No.

    分析表添付(組成）
    ※成分名と混合比率を書いて下さい。ばらつきがある場合は範囲で構いません。
    ※商品名ではなく物質名を書いて下さい。重要と思われる微量物質も記入して下さい。

    廃棄物の物理的性状・化学的性状

    形状
    臭い
    色
    比重
    水分
    荷姿
    フレコンバッグドラムその他

    排出頻度数量

    頻度
    スポット継続予定
    周期

    特別注意事項 ※取り扱う際に必要と考えられる注意事項

    ・避けるべき処理方法、安全のため採用すべき処理方法

    ・他の廃棄物との混合禁止

    ・粉じん爆発の可能性

    ・容器腐食性の可能性／注意点

    ・廃棄物の性状変化などに起因する環境汚染の可能性

    ・環境中に放出された後の支障発生の可能性（消毒用塩素等との反応により他の物質を生成し、水道取水障害に至る可能性等）等

    参考（その他の情報）

    サンプル等提供
    均一サンプル有不均一サンプル有サンプルの一部分有サンプル無写真有

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